Rickettsia

Las enfermedades transmitidas por garrapatas (ETG) representan un creciente problema de salud pública a escala mundial. Entre los patógenos implicados, Borrelia burgdorferi sensu lato —agente causal de la enfermedad de Lyme— y las diferentes especies de Rickettsia spp. son dos de los más relevantes desde el punto de vista clínico y epidemiológico.

Ambos géneros bacterianos comparten vectores artrópodos del género Ixodes y Dermacentor, lo que favorece la aparición de coinfecciones simultáneas en el huésped humano. La coinfección Borrelia-Rickettsia puede dar lugar a presentaciones clínicas más graves, diagnósticos más complejos y mayor resistencia al tratamiento empírico habitual.

La posibilidad de que una sola picadura de garrapata transmita simultáneamente más de un patógeno —denominada coinfección— añade una capa de complejidad diagnóstica y terapéutica significativa. Los estudios de campo demuestran que el 34,3% de las garrapatas Ixodes ricinus que buscan huésped están coinfectadas con más de un patógeno, porcentaje que asciende al 69,2% en garrapatas ya adheridas al hospedador (Borşan et al., en Feng et al., 2023).

La coinfección Borrelia-Rickettsia merece atención particular: ambos géneros bacterianos presentan una asociación positiva en el vector, lo que sugiere interacciones biológicas que potencialmente incrementan las tasas de replicación de ambas bacterias y pueden agravar la enfermedad en el huésped humano (Strube et al., 2018). Esta revisión pretende ofrecer una síntesis actualizada de la evidencia científica disponible sobre este fenómeno, con especial énfasis en las manifestaciones clínicas y en las estrategias terapéuticas.

Biología y taxonomía de Rickettsia

El género Rickettsia comprende un grupo de bacterias gramnegativas, cocobacilares, de pequeño tamaño (0,3–0,5 × 0,8–2,0 μm) y de carácter intracelular obligado. Esta característica esencial —la incapacidad de sobrevivir fuera de células vivas— determina su comportamiento clínico, su dificultad diagnóstico y su perfil de respuesta antibiótica. Está agrupada en cuatro grupos funcionales:

• Grupo de las fiebres manchadas (Spotted Fever Group, SFG): el más amplio y epidemiológicamente relevante, incluye Rickettsia rickettsii (Fiebre Maculosa de las Montañas Rocosas, FMMR), R. conorii (fiebre botonosa mediterránea), R. helvetica, R. monacensis, R. parkeri y R. africae, entre otras.
• Grupo del tifus: incluye R. prowazekii (tifus epidémico, transmitido por piojos) y R. typhi (tifus murino, transmitido por pulgas).
• Grupo ancestral: R. bellii y R. canadensis, de relevancia clínica limitada.
• Grupo de transición: R. felis y R. akari.

Las especies de mayor interés en el contexto europeo y en relación con la coinfección con Borrelia son R. helvetica —detectada principalmente en Ixodes ricinus, la garrapata vectora de Lyme más abundante en Europa central— y R. monacensis. En Norteamérica, R. rickettsii es el agente de la FMMR, considerada la rickettsiosis más letal del mundo, con tasas de mortalidad de hasta el 20-30% sin tratamiento precoz (Snowden et al., 2023). La bacteria penetra en el endotelio vascular, donde se replica y desencadena una vasculitis generalizada que explica la mayoría de sus complicaciones orgánicas.

Epidemiología y vectores

Las rickettsiosis se distribuyen prácticamente en todos los continentes habitados, con variaciones geográficas importantes según la especie implicada. En el norte de Alemania, los estudios de campo registran prevalencias en Ixodes ricinus del 20–54% para Rickettsia spp. y del 20–34% para Borrelia spp. (May et al., 2015; Strube et al., 2010). En Rumania, en un estudio urbano reciente, las dos especies coexistían de forma frecuente en I. ricinus junto con Anaplasma phagocytophilum (Borşan et al., en Feng et al., 2023).

En España y el área mediterránea, la fiebre botonosa mediterránea causada por R. conorii es endémica, transmitida principalmente por Rhipicephalus sanguineus (la garrapata parda del perro). Esta especie es capaz de colonizar entornos urbanos y periurbanos, lo que aumenta el riesgo de exposición humana sin necesidad de actividades al aire libre en zonas rurales.

Un aspecto de singular relevancia histórica es el conocido como «Agente Suizo» (Swiss Agent): el Dr. Willy Burgdorfer —descubridor de B. burgdorferi— encontró en sus archivos muestras de la década de 1940 con una bacteria morfológicamente similar a R. helvetica co-presente con Borrelia. Este hallazgo, recuperado décadas después, sugiere que la asociación entre ambos géneros podría ser mucho más antigua y extendida de lo que actualmente se reconoce (Marcum, 2020). En encuestas realizadas entre pacientes con diagnóstico de Lyme en Estados Unidos, el 26% refirió coinfección rickettsial, con un 6% de FMMR (LymeDisease.org, 2020).

Coinfección Rickettsia-Borrelia: bases biológicas e implicaciones clínicas

La coinfección simultánea por Rickettsia spp. y Borrelia burgdorferi en una misma garrapata —y por tanto en un mismo hospedador humano— no es un evento excepcional. Un metaanálisis sobre más de 5.000 garrapatas Ixodes ricinus demostró una asociación positiva estadísticamente significativa entre la infección por ambos géneros: las garrapatas coinfectadas presentaban cargas bacterianas más elevadas para ambos patógenos que las infectadas por un solo organismo (Strube et al., 2018). Esto sugiere la existencia de interacciones sinérgicas entre las dos bacterias en el vector, aunque los mecanismos subyacentes no han sido completamente elucidados.

En el plano clínico, la coinfección puede manifestarse de varias formas:

• Presentación simultánea: el paciente desarrolla síntomas de ambas infecciones de forma concurrente, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial.
• Agravamiento mutuo: la presencia de Rickettsia puede exacerbar la inflamación sistémica asociada a la borreliosis, potenciando la activación endotelial y la respuesta inflamatoria. Del mismo modo, la inmunomodulación producida por Borrelia puede facilitar la diseminación de Rickettsia.
• Enmascaramiento diagnóstico: los síntomas de una infección pueden ocultar o confundir los de la otra, especialmente cuando la rickettsiosis cursa sin exantema, lo que ocurre en el 10-20% de los casos de FMMR.
• Fallo terapéutico aparente: un paciente tratado con betalactámicos para Lyme que presenta coinfección por Rickettsia o Anaplasma no responderá, ya que estos patógenos intracelulares son intrínsecamente resistentes a penicilinas y cefalosporinas (CDC/MMWR, 2016).

Un estudio de coinfección publicado en PubMed (Tijsse-Klasen et al., 2013) fue el primero en documentar la coinfección de Borrelia afzelii con R. monacensis en una biopsia cutánea de eritema migrans, confirmando que la transmisión dual puede ocurrir y expresarse clínicamente. Otros estudios han señalado que los garrapatólogos e investigadores no han prestado suficiente atención a los efectos de los patógenos no patogénicos de Rickettsia sobre los patogénicos: existe evidencia de que ciertas rickettsias no patógenas presentes en garrapatas pueden transferir propiedades de mayor virulencia a las patógenas (NCBI Bookshelf, NIH).

Manifestaciones clínicas

La rickettsiosis es una enfermedad sistémica cuyo espectro clínico va desde formas leves, autolimitadas, hasta presentaciones fulminantes con fallo multiorgánico. El reconocimiento temprano de sus síntomas es determinante para el pronóstico, dado que el tratamiento en los primeros cinco días reduce drásticamente la mortalidad (CDC, 2025).

Síntomas de la Rickettsiosis

Fiebre

El síntoma más constante y precoz es la fiebre de inicio brusco, típicamente superior a 38,5–39 °C, que puede alcanzar los 40 °C y acompañarse de escalofríos intensos. Aparece en los primeros 1–3 días tras la inoculación bacteriana. En la FMMR y en la fiebre botonosa mediterránea, la fiebre es uno de los tres componentes de la tríada clásica (Merck Manual, 2024).

Cefalea intensa

La cefalea es otro síntoma cardinal, frecuentemente descrita como intensa, frontal u occipital, y resistente a analgésicos convencionales. Refleja la afectación microvascular cerebral característica de la enfermedad. En formas severas puede progresar a signos meníngeos o meningoencefalitis.

Exantema cutáneo

El exantema constituye el tercer elemento de la tríada clásica, aunque su ausencia no descarta el diagnóstico (se ausenta en el 10–20% de los casos de FMMR). Característicamente aparece entre el 2º y 4º día de enfermedad como un exantema maculopapular eritematoso, que comienza en las muñecas y tobillos (incluyendo palmas y plantas en el caso de la FMMR) y se extiende centrípetamente hacia el tronco. En fases avanzadas puede petequializarse o evolucionar hacia púrpura. En la fiebre botonosa mediterránea y otras fiebres manchadas, puede observarse una escara negra (tache noire) en el punto de picadura de la garrapata.

Mialgias y artralgias

El dolor muscular intenso, la astenia profunda y el malestar general (prostración) son prácticamente universales. Muchos pacientes describen dolores musculoesqueléticos que limitan la movilidad, lo que puede confundirse fácilmente con la artritis que caracteriza la enfermedad de Lyme tardía.

Síntomas gastrointestinales

Náuseas, vómitos y dolor abdominal son frecuentes, especialmente en niños y en formas graves. Su presencia puede llevar a un diagnóstico inicial erróneo de gastroenteritis, retrasando el tratamiento específico (Dey et al., 2023).

Alteraciones de Laboratorio

Los hallazgos analíticos más frecuentes en la rickettsiosis incluyen:

• Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 150.000/μL): por consumo vascular y disfunción endotelial.
• Hiponatremia: por pérdida de sodio a través del endotelio lesionado.
• Leucopenia o leucocitosis con desviación izquierda.
• Elevación de transaminasas hepáticas (ALT, AST), frecuente en formas moderadas-graves.
• Elevación de marcadores inflamatorios (PCR, ferritina, IL-6).
• En formas muy graves: coagulopatía intravascular diseminada (CID), con elevación del dímero D y descenso del fibrinógeno.

Complicaciones Graves

Sin tratamiento adecuado, la rickettsiosis puede progresar rápidamente hacia complicaciones potencialmente letales: meningoencefalitis rickettsial con alteración del nivel de conciencia, fallo renal agudo, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), miocarditis, hepatitis aguda grave, y gangrena distal por microtrombosis vascular. La mortalidad en FMMR no tratada alcanza el 20–30%, y puede superar el 40–50% en casos de diagnóstico tardío (Scientific Reports, 2021).

5.4 Síntomas en la Coinfección Rickettsia-Borrelia

Cuando Rickettsia y Borrelia coinfectan al mismo paciente, la presentación clínica puede ser especialmente confusa. Los elementos que deben hacer sospechar una coinfección incluyen:

• Fiebre persistente o recurrente a pesar del tratamiento antibiótico con betalactámicos iniciado por sospecha de Lyme.
• Presencia simultánea de eritema migrans (sugestivo de Lyme) y exantema maculopapular (sugestivo de rickettsiosis).
• Leucopenia o trombocitopenia en un paciente con diagnóstico de Lyme, que per se no altera habitualmente el hemograma de forma marcada.
• Mayor gravedad clínica de lo esperado para la fase de borreliosis diagnosticada.
• Síntomas neurológicos (cefalea, confusión, rigidez de nuca) que superan lo habitual en el neuroLyme temprano.

 

Las guías del CDC recomiendan expresamente que si un paciente tratado con doxiciclina por sospecha de rickettsiosis no mejora en 48 horas, se considere la posibilidad de coinfección o diagnóstico alternativo. De forma inversa, la persistencia de síntomas similares a la gripe en un paciente tratado con amoxicilina por Lyme debe motivar la búsqueda activa de rickettsias y anaplasmas (CDC/MMWR, 2016).

6. Diagnóstico

El diagnóstico de la rickettsiosis es fundamentalmente clínico-epidemiológico en la fase aguda, ya que las pruebas serológicas específicas suelen resultar negativas durante la primera semana de enfermedad, cuando el tratamiento es más urgente. El principio rector es «tratar primero, confirmar después».

Las principales herramientas diagnósticas disponibles son:

• Inmunofluorescencia indirecta (IFA): prueba de referencia para el diagnóstico serológico. Detecta anticuerpos IgM e IgG frente a rickettsias. La IgG es más específica y definida; sin embargo, frecuentemente no se detecta hasta la segunda semana de enfermedad. Se requieren sueros pareados (agudo y convaleciente) para confirmar el diagnóstico.
• PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa): sobre biopsia cutánea de la lesión exantemática o escara es el método más sensible en fase aguda. La PCR en sangre es menos sensible debido a las bajas bacteriemias rickettsiales.
• Cultivo celular: técnicamente complejo y lento, reservado a laboratorios de referencia con nivel de bioseguridad 3.
• Para Borrelia: el diagnóstico estándar combina ELISA de primera línea con Western blot de confirmación. La PCR de biopsia de eritema migrans es altamente sensible. En enfermedad diseminada se añaden cultivos y análisis de líquido cefalorraquídeo.

 

En el contexto de la coinfección, los expertos recomiendan solicitar de forma sistemática, ante cualquier paciente con sospecha de ETG, un panel completo que incluya serologías para Borrelia, Rickettsia, Anaplasma y Ehrlichia, así como frotis de sangre periférica para búsqueda de mórulas en el caso de Ehrlichia y Anaplasma. La ausencia de detección no excluye la infección (Project Lyme, 2022).

7. Tratamiento

El abordaje terapéutico de la rickettsiosis y de su coinfección con Borrelia requiere una estrategia que combine la urgencia del tratamiento empírico —especialmente ante la sospecha de formas graves como la FMMR— con la correcta identificación del espectro patogénico completo.

7.1 Tratamiento Farmacológico Convencional

Doxiciclina: Fármaco de Elección

La doxiciclina (una tetraciclina semisintética) es el antibiótico de elección para todas las rickettsiosis, así como para la coinfección con Anaplasma y Ehrlichia, en pacientes de cualquier edad, incluyendo niños menores de 8 años y mujeres embarazadas cuando el riesgo vital lo justifica (CDC, 2025; Merck Manual, 2024; MMWR, 2016).

La pauta estándar en adultos es:

• Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas, durante un mínimo de 5–7 días.
• En niños con peso inferior a 45 kg: 2,2 mg/kg/dosis cada 12 horas (máximo 100 mg/dosis).
• El tratamiento debe mantenerse hasta que el paciente lleve al menos 72 horas afebril y exista evidencia clara de mejoría clínica.
• En pacientes graves con imposibilidad de vía oral: doxiciclina intravenosa a la misma dosis.

La doxiciclina inhibe la síntesis proteica bacteriana al bloquear la subunidad ribosómica 30S, y actúa sobre las rickettsias intracelulares al penetrar eficazmente en las células endoteliales infectadas. La eficacia del fármaco es notable: la fiebre suele ceder en 24–48 horas de iniciado el tratamiento. Si transcurridas 48 horas la fiebre no remite, debe cuestionarse el diagnóstico o sospecharse una coinfección adicional (CDC, 2025; Emedicine/Medscape).

Antibióticos Alternativos

El cloranfenicol es el único antibiótico alternativo con eficacia demostrada en rickettsiosis graves. No obstante, su uso ha caído en desuso en los países occidentales debido al riesgo de aplasia medular grave. Se reserva para casos de alergia severa documentada a doxiciclina. Los macrólidos (azitromicina, claritromicina) han mostrado cierta eficacia en formas leves de fiebres manchadas del grupo mediterráneo, pero NO son eficaces en FMMR y no deben considerarse sustitutos de la doxiciclina en formas potencialmente graves. Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino) tienen actividad in vitro frente a algunas rickettsias europeas, pero se han asociado a fracasos clínicos y no están recomendadas como primera línea (Medscape, 2024; Snowden et al., 2023).

Tratamiento de la Coinfección Borrelia-Rickettsia

En la coinfección documentada o altamente probable, la doxiciclina resulta ventajosa por su espectro dual: es activa tanto frente a Borrelia burgdorferi como frente a Rickettsia spp. y Anaplasma phagocytophilum. Por tanto, un ciclo de doxiciclina de 14–21 días puede ser suficiente para cubrir ambas infecciones en estadios tempranos. En enfermedad de Lyme con afectación neurológica o artritis franca —donde está indicada la ceftriaxona IV— deberá garantizarse cobertura anti-rickettsial adicional si se sospecha coinfección, combinando ambos tratamientos si fuera necesario. El médico especialista en enfermedades infecciosas o en medicina del viaje debe liderar el manejo de estas situaciones.

7.2 Tratamientos Complementarios y Alternativos con Base Científica

Aunque el tratamiento antibiótico convencional es el estándar de cuidado irrenunciable —especialmente en formas agudas y potencialmente mortales— existe un cuerpo creciente de investigación que examina el papel de los preparados fitoterapéuticos en el contexto de la enfermedad de Lyme crónica o post-tratamiento (PTLDS, Post-Treatment Lyme Disease Syndrome) y, por extensión, de las coinfecciones por otros patógenos transmitidos por garrapatas. Estos abordajes no sustituyen al tratamiento farmacológico convencional, pero pueden ser considerados como coadyuvantes en pacientes con síntomas persistentes bajo supervisión médica especializada.

Una revisión sistemática publicada en PMC (2023) evaluó 18 plantas y compuestos herbales frente a Borrelia burgdorferi en ensayos in vitro. Siete de los 18 demostraron actividad antiborrelia significativa, y la mayoría de estos poseen además propiedades antiinflamatorias relevantes para el control de los síntomas de Lyme y sus coinfecciones (Johnson et al., 2023).

Cryptolepis sanguinolenta (Quina de Ghana)

Evidencia: Demostró la mayor actividad antiborrelia in vitro de los compuestos estudiados, con concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de 0,03–0,06% frente a formas replicativas (Feng et al., 2020). Su principio activo, la criptolepsina, es un alcaloide con historia de uso en malaria, hepatitis y septicemia. Esta planta fue también activa frente a formas estacionarias y de biofilm de B. burgdorferi, que representan las formas persistentes que escapan al tratamiento antibiótico convencional.

Presentación habitual: Tintura o extracto líquido estandarizado.

Limitaciones: Los datos son exclusivamente in vitro. Faltan ensayos clínicos en humanos.

Polygonum cuspidatum (Hierba nudosa japonesa / Japanese Knotweed)

Evidencia: Segunda en potencia antiborrelia en los estudios de Feng et al. (2020), con CMI de 0,25–0,5%. Su principio activo más estudiado es el resveratrol, que también inhibe la formación de biofilm bacteriano. Un estudio publicado en Frontiers in Medicine (2020) indicó que el resveratrol y otros compuestos del knotweed japonés interfieren activamente con la capacidad del biofilm de B. burgdorferi, facilitando la acción de los antibióticos convencionales.

Propiedades adicionales: Potente antiinflamatorio, inmunomodulador y antioxidante. El resveratrol tiene además efectos documentados sobre la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que puede ser relevante en el neuroLyme.

Presentación habitual: Tintura, cápsula de extracto estandarizado.

Uncaria tomentosa (Uña de Gato / Cat’s Claw)

Evidencia: La uña de gato mostró actividad anti-borrelia significativa en los estudios del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (Feng et al., 2020), aunque con CMI más elevadas que las dos anteriores. Su extracto de corteza interior es rico en alcaloides oxindólicos pentacíclicos (AOPs) que modulan la respuesta inmune, estimulan linfocitos T y células NK (natural killer), e incrementan los linfocitos CD57, frecuentemente bajos en pacientes con Lyme crónico (Rawls, 2021). Posee además propiedades antivirales y neuroprotectoras.

Interacciones: Los inhibidores de la bomba de protones o antiácidos pueden reducir la activación del extracto por el ácido gástrico; se recomienda tomarlo con las comidas o con vinagre de manzana.

Presentación habitual: Extracto estandarizado al 3% de alcaloides, 375 mg, 1–2 veces al día.

Artemisia annua (Ajenjo dulce / Sweet Wormwood)

Evidencia: Conocida por su principio activo, la artemisinina —uno de los agentes antimaláricos más potentes conocidos—, A. annua demostró actividad frente a formas no replicativas (persister cells) y de biofilm de B. burgdorferi en estudios de laboratorio (Feng et al., 2020). Un trabajo publicado en el International Journal of General Medicine destacó su eficacia contra los biofilms de Borrelia. La artemisinina genera radicales libres de oxígeno en presencia de hierro, lo que la hace selectivamente tóxica para organismos con alta actividad metabólica dependiente de hierro.

Nota de seguridad: Debe usarse bajo supervisión médica. No debe confundirse con Artemisia absinthium (ajenjo común), que contiene tujona en cantidades potencialmente tóxicas.

Scutellaria baicalensis (Escutelaria china / Chinese Skullcap)

Evidencia: Demostró actividad antiborrelia in vitro (Feng et al., 2020) y posee propiedades antiinflamatorias, antimicrobianas y neuroprotectoras documentadas. Sus principios activos, la baicalina y baicaleína, inhiben diversas vías proinflamatorias (NF-κB, COX-2) relevantes en la fisiopatología del Lyme crónico y sus coinfecciones. En combinación con otras plantas actúa como sinérgico potente (Rawls, 2021).

Presentación habitual: Extracto estandarizado al >30% de baicalina, 400–1.000 mg, 2–3 veces al día. No sustituir por la escutelaria americana (Scutellaria lateriflora), que carece de propiedades antimicrobianas equivalentes.

Juglans nigra (Nogal negro / Black Walnut)

Evidencia: El extracto de nogal negro demostró actividad frente a formas persistentes de B. burgdorferi en los estudios de Hopkins (Feng et al., 2020). El principio activo principal, la juglona, es un naftoquinona con propiedades antibacterianas, antiparasitarias y antifúngicas. Un efecto adverso conocido es la pigmentación cutánea reversible con el uso prolongado.

Berberina

Evidencia: Alcaloide presente en varias plantas (Berberis vulgaris, Hydrastis canadensis), con demostrada actividad antimicrobiana de amplio espectro, incluida actividad frente a rickettsias en estudios in vitro. La berberina actúa sobre la topoisomerasa bacteriana tipo II, bloqueando la replicación del DNA. Posee además propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras e hipoglucemiantes. Relevante potencialmente para la rickettsiosis al tratarse de un patógeno intracelular susceptible a compuestos que penetran en las células.

Interacciones importantes: Puede interactuar con anticoagulantes, hipoglucemiantes y algunos antibióticos. Consultar con el médico antes de su uso.

Otras Plantas con Evidencia Preliminar

La revisión de Johnson et al. (2023) identificó también propiedades antiinflamatorias o antiborreliales en: aceite de orégano (Origanum vulgare), tomillo (Thymus vulgaris), ajo (Allium sativum), hongos medicinales como el reishi (Ganoderma lucidum) y el cordyceps (Cordyceps sinensis), y el bálsamo de limón (Melissa officinalis). Todos ellos mostraron actividad antiinflamatoria que puede contribuir al alivio de los síntomas persistentes. El cordyceps, en particular, es bien tolerado y no suele inducir reacciones de Herxheimer (die-off), lo que lo hace útil como coadyuvante en pacientes con alta sensibilidad (Wells, Aspire, 2021).

7.3 Consideraciones de Seguridad en la Fitoterapia

La revisión de Johnson et al. (2023) advierte de forma explícita que los datos disponibles son exclusivamente in vitro, sin estudios en animales ni ensayos clínicos aleatorizados en humanos que avalen la eficacia de estos preparados como monoterapia. Varios compuestos presentan interacciones medicamentosas relevantes: riesgo de sangrado aumentado (knotweed, uña de gato), hipotensión (escutelaria, berberina) e hipoglucemia (berberina). Los pacientes con tratamiento anticoagulante, hipoglucemiante o con enfermedades hepáticas deben usar estos preparados únicamente bajo supervisión médica.

Los autores concluyen que, aunque muchas de estas plantas presentan propiedades antiinflamatorias que pueden contribuir a la mejoría subjetiva de los pacientes, su uso debe contemplarse exclusivamente como terapia de soporte o complementaria —nunca en sustitución del tratamiento antibiótico convencional— y siempre en el marco de una estrategia terapéutica supervisada por un profesional sanitario.

8. Discusión y Perspectivas Futuras

La coinfección Rickettsia-Borrelia constituye un reto diagnóstico y terapéutico que, pese a su prevalencia real, sigue siendo infradiagnosticado en la práctica clínica habitual. Los médicos de atención primaria y urgencias raramente incluyen Rickettsia spp. en el diagnóstico diferencial de un paciente con eritema migrans, y aún menos solicitan de forma sistemática serologías específicas para rickettsias en el contexto de una sospecha de Lyme.

El «nicho compartido» de ambos patógenos en el vector Ixodes ricinus, la asociación positiva de sus prevalencias demostrada en estudios de campo europeos y la posibilidad de que sus interacciones intra-vector potencien la infecciosidad de ambos organismos configuran un escenario que justifica una actualización de los protocolos diagnósticos. Las guías del CDC ya establecen que la persistencia de fiebre >48 horas bajo doxiciclina debe motivar la reconsideración diagnóstica, y que la falta de respuesta a betalactámicos en un supuesto Lyme debe hacer pensar en coinfección intracelular, pero su implementación práctica es irregular.

En cuanto a los tratamientos alternativos, la investigación en fitoterapia para enfermedades por garrapatas está creciendo, impulsada en parte por la demanda de los pacientes con síntomas persistentes post-tratamiento y por la ausencia de terapias eficaces para el PTLDS. Los estudios del Johns Hopkins y los revisados por Johnson et al. (2023) representan un primer paso científico rigoroso, aunque los datos de eficacia clínica son aún insuficientes para generar recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad. Los ensayos clínicos son urgentemente necesarios.

Las perspectivas de futuro incluyen el desarrollo de herramientas de diagnóstico molecular múltiplex (que permitan detectar simultáneamente varios patógenos en una sola muestra), la mejora de los modelos de vigilancia epidemiológica de las coinfecciones en zonas endémicas, y la investigación de sinergias entre compuestos naturales y antibióticos convencionales para el tratamiento del Lyme persistente y sus coinfecciones.

9. Conclusiones

• Rickettsia spp. y Borrelia burgdorferi comparten el mismo vector (principalmente Ixodes ricinus en Europa) y muestran una asociación positiva en su prevalencia dentro del vector, lo que hace que las coinfecciones simultáneas sean epidemiológicamente esperables.
• La coinfección puede agravar el cuadro clínico, dificultar el diagnóstico diferencial y conducir a fracasos terapéuticos cuando no se identifica la presencia de patógenos intracelulares en un paciente tratado con betalactámicos.
• Los síntomas cardinales de la rickettsiosis —fiebre de inicio brusco, cefalea intensa y exantema— deben reconocerse de forma precoz. El tratamiento con doxiciclina debe iniciarse de forma empírica ante cualquier sospecha razonable, sin esperar la confirmación analítica.
• La doxiciclina es el tratamiento de elección universal para todas las rickettsiosis y para las coinfecciones con Anaplasma y Ehrlichia. Su espectro cubre también Borrelia, siendo el fármaco de elección en la coinfección.
• Ciertos fitoterapéuticos —Cryptolepis sanguinolenta, Polygonum cuspidatum, Uncaria tomentosa, Artemisia annua, Scutellaria baicalensis y berberina— han demostrado actividad antimicrobiana y antiinflamatoria relevante in vitro frente a B. burgdorferi. No obstante, la ausencia de ensayos clínicos limita su incorporación a las guías oficiales. Pueden considerarse terapias complementarias de soporte bajo supervisión médica, nunca como sustitutos del tratamiento antibiótico.
• Es necesario aumentar la conciencia clínica sobre la coinfección Rickettsia-Borrelia y promover la investigación en diagnósticos multiplex, epidemiología de coinfecciones y nuevas estrategias terapéuticas para el PTLDS.

 

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