Bartonella

Las infecciones por Bartonella spp. han emergido como coinfecciones clínicamente relevantes en el contexto de enfermedades transmitidas por vectores artrópodos, especialmente garrapatas del género Ixodes. La coexistencia de Bartonella con Borrelia burgdorferi —agente causal de la enfermedad de Lyme— plantea un escenario diagnóstico y terapéutico de considerable complejidad. Ambos patógenos comparten vectores, nichos geográficos y mecanismos de evasión inmunitaria, lo que con frecuencia resulta en cuadros clínicos superpuestos que complican el diagnóstico diferencial y el tratamiento.

La Bartonella es un género de bacterias gram-negativa e intracelulares facultativas. Históricamente conocida por causar la fiebre de Oroya (B. bacilliformis) y la fiebre de las trincheras (B. quintana), el género ha experimentado una notable expansión taxonómica en las últimas décadas: actualmente se reconocen más de 40 especies validadas, al menos 17 de las cuales son patógenas para el ser humano.

La coinfección Borrelia-Bartonella adquiere relevancia clínica especial porque ambos microorganismos: son transmitidos por los mismos vectores artrópodos, invaden y persisten en células endoteliales y eritrocitos, inducen inmunosupresión y evasión inmunitaria, y presentan síntomas superpuestos que dificultan el diagnóstico. Estudios recientes sugieren que la coinfección puede agravar el curso clínico de cada infección por separado y prolongar la enfermedad.

Especies clínicamente relevantes

• Henselae: principal responsable de la enfermedad por arañazo de gato (EAG), peliosis hepática y angiomatosis bacilar en inmunodeprimidos.
• Quintana: agente de la fiebre de las trincheras, endocarditis y angiomatosis bacilar en personas sin hogar.
• Bacilliformis: causa la enfermedad de Carrión, endémica en los Andes.
• Elizabethae, Vinsonii, Koehlerae, Alsatica: patógenos emergentes con creciente detección en pacientes con enfermedad de Lyme crónica.
• Doshiae, Grahamii, Taylorii: detectadas en roedores reservorios de Ixodes; su potencial zoonótico está siendo investigado.

Epidemiología y vectores de transmisión

Distribución geográfica

La distribución de Bartonella es mundial, aunque varía según la especie. B. henselae se detecta en el 40% de los gatos domésticos en Europa y Norteamérica. En España, estudios en garrapatas Ixodes ricinus han detectado ADN de Bartonella spp. en el 5–15% de las muestras analizadas, con presencia de B. henselae, B. quintana y diversas especies de roedores. En el norte peninsular —incluyendo Castilla y León, donde el clima y la vegetación favorecen las poblaciones de Ixodes— la exposición a coinfecciones es clínicamente significativa.

Vectores artrópodos compartidos con Borrelia

Ixodes ricinus (Europa), I. scapularis e I. pacificus (Norteamérica) son los principales vectores tanto de Borrelia burgdorferi como de varias especies de Bartonella. Estudios de PCR en garrapatas recogidas en parques naturales europeos han confirmado la coinfección simultánea en el mismo individuo artrópodo, lo que implica la posibilidad de transmisión simultánea de ambos patógenos en una sola picadura.

Adicionalmente, las pulgas (Ctenocephalides felis), los piojos (Pediculus humanus) y posiblemente los mosquitos han sido identificados como vectores de Bartonella, lo que amplía las rutas de transmisión respecto a Borrelia, cuya transmisión es casi exclusivamente por garrapata. Esta diferencia es relevante porque los pacientes con bartonelosis pueden no recordar picadura de garrapata, dificultando la sospecha diagnóstica.

Reservorios

Los roedores actúan como reservorios principales de múltiples especies de Bartonella y también son los reservorios naturales de Borrelia burgdorferi. Esta superposición ecológica facilita la coinfección de los vectores en el campo y sustenta la hipótesis de que la coinfección Bartonella-Borrelia es más común de lo que revelan los registros clínicos.

Patogenia y mecanismos de virulencia

La patogenia de Bartonella combina la invasión de eritrocitos —donde la bacteria replica intracelularmente— con la colonización de células endoteliales vasculares. A diferencia de otros patógenos intracelulares, Bartonella no destruye sus células huésped inmediatamente; en cambio, modula activamente la apoptosis y la respuesta inflamatoria para establecer una infección persistente.

En el contexto de coinfección con Borrelia, se postula un efecto sinérgico de inmunosupresión: las lipoproteínas de Borrelia generan una respuesta inflamatoria crónica de baja intensidad, mientras que Bartonella suprime componentes clave de la inmunidad adaptativa. Este desequilibrio puede prolongar la supervivencia de ambos patógenos y contribuir a los síndromes de enfermedad de Lyme post-tratamiento.

Manifestaciones clínicas: síntomas y presentación

La bartonelosis abarca un amplio espectro clínico que depende de la especie infectante, la vía de transmisión y el estado inmunológico del huésped. En el contexto de coinfección con Borrelia, la presentación clínica puede ser especialmente heterogénea y confusa. A continuación se detallan los principales síndromes.

Enfermedad por arañazo de gato (B. henselae)

Es la manifestación más frecuente en inmunocompetentes. Se caracteriza por una pápula eritematosa en el lugar de la inoculación (arañazo o picadura), seguida de linfadenopatía regional dolorosa —habitualmente axilar, cervical o inguinal— que aparece 1–3 semanas después. En el 85–90% de los casos se resuelve espontáneamente en 2–4 meses.

Sin embargo, en pacientes con coinfección por Borrelia o en individuos con inmunodeficiencia parcial (frecuente en la enfermedad de Lyme crónica), la resolución puede retrasarse y complicarse con formas diseminadas. Los síntomas sistémicos incluyen:

• Fiebre prolongada (>38°C) intermitente o recurrente.
• Fatiga intensa y malestar general.
• Cefalea persistente.
• Anorexia y pérdida de peso.
• Dolor abdominal (por afectación hepática o esplénica).

Manifestaciones neurológicas (neurobartonelosis)

Las complicaciones neurológicas, aunque menos frecuentes (1–5% de casos), revisten especial importancia en el diagnóstico diferencial con la neuroborreliosis de Lyme, ya que sus presentaciones pueden ser indistinguibles clínicamente. Las manifestaciones incluyen:

• Encefalopatía: confusión, desorientación, alteraciones conductuales.
• Convulsiones (especialmente en niños).
• Neurorretinitis: inflamación del nervio óptico con estrella macular lipídica, patognomónica de B. henselae.
• Parálisis facial periférica (similar al signo de Bell en Lyme).
• Mielitis transversa.
• Neuropatía periférica: parestesias, hipoestesia, dolor neuropático.
• Neuroinflamación con pleocitosis en LCR (similar a la meningitis de Lyme).

La neurobartonelosis ha sido documentada en múltiples series de casos como causa de encefalopatía en pacientes con diagnóstico previo o concomitante de enfermedad de Lyme, sugiriendo que ambos patógenos pueden actuar sinérgicamente sobre el sistema nervioso central.

Manifestaciones cardiovasculares

• Endocarditis con cultivo negativo: Bartonella (especialmente B. henselae y B. quintana) es responsable del 3–5% de todas las endocarditis infecciosas y del 28% de las endocarditis con hemocultivos negativos (Raoult et al., 1996).
• Miocarditis.
• Pericarditis.
• Trastornos del ritmo (taquicardia, bloqueos de conducción), también observados en la carditis de Lyme.

Manifestaciones musculoesqueléticas

La afectación osteoarticular es relevante por su solapamiento clínico con la artritis de Lyme:

• Artralgias migratorias.
• Artritis monoarticular o pauciarticular (principalmente grandes articulaciones: rodilla, cadera).
• Mialgia generalizada y fatiga muscular.
• Osteomielitis (especialmente en niños y en formas diseminadas).
• Dolor musculoesquelético crónico difuso.

Manifestaciones cutáneas

• Pápula de inoculación eritematosa en el sitio de arañazo o picadura.
• Angiomatosis bacilar: pápulas rojizas vasculares similares al Sarcoma de Kaposi, exclusivas de inmunodeprimidos.
• Erupciones maculopapulares inespecíficas.
• Eritema nodoso.
• Púrpura vascular.

Manifestaciones gastrointestinales y viscerales

• Peliosis hepática y esplénica: quistes vasculares en hígado y bazo, característicos de B. henselae en inmunodeprimidos.
• Hepatomegalia y esplenomegalia.
• Elevación de enzimas hepáticas (ALT, AST).
• Dolor abdominal crónico.
• Náuseas, vómitos, diarrea.

Manifestaciones psiquiátricas y cognitivas

Este apartado merece especial atención en el contexto de la coinfección, ya que los síntomas psiquiátricos y cognitivos son frecuentemente subestimados:

• Deterioro cognitivo: dificultades de concentración, memoria y procesamiento («brain fog»).
• Ansiedad, ataques de pánico.
• Depresión.
• Irritabilidad y labilidad emocional.
• Insomnio.
• Comportamiento obsesivo-compulsivo (especialmente en niños y adolescentes con infección por B. henselae).

Breitschwerdt et al. (2012) publicaron una serie de casos documentando la presencia de Bartonella en pacientes con diagnóstico primario de enfermedad psiquiátrica sin respuesta a tratamiento convencional, sugiriendo que la bartonelosis crónica puede enmascararse como trastorno neuropsiquiátrico.

Síntomas de la coinfección Bartonella-Borrelia

Cuando Bartonella coexiste con Borrelia burgdorferi, la presentación clínica tiende a ser más grave, más prolongada y más resistente al tratamiento. Los estudios disponibles sugieren las siguientes características diferenciales de la coinfección:

• Mayor gravedad de la fatiga y la encefalopatía respecto a la infección aislada por Borrelia
• Síntomas neurológicos más pronunciados y de más difícil resolución
• Mayor frecuencia de linfadenopatía generalizada
• Fiebre más elevada y recurrente
• Síntomas oculares: uveítis, neurorretinitis (más específicos de Bartonella que de Lyme)
• Estrías cutáneas («stretch marks» o estrías de Bartonella): lesiones lineales eritematosas paralelas, descritas en pacientes con bartonelosis crónica y coinfección por Lyme, cuya fisiopatología está siendo investigada (Mozayeni et al., 2018)
• Prolongación del síndrome post-tratamiento de la enfermedad de Lyme (PTLDS)

Vayssier-Taussat et al. (2015) demostraron en un estudio prospectivo francés que el 30% de los pacientes con sospecha de enfermedad de Lyme presentaban coinfección con otras bacterias transmitidas por garrapata, siendo Bartonella una de las más frecuentes. El reconocimiento de esta coinfección modificó el manejo terapéutico en la mayoría de los casos.

Diagnóstico

El diagnóstico de bartonelosis —y especialmente de la coinfección con Borrelia— es uno de los mayores retos en medicina de enfermedades infecciosas. Las limitaciones diagnósticas derivan de: la difícil cultivabilidad de Bartonella; la respuesta serológica variable; la ausencia de pruebas estandarizadas validadas para todos los contextos clínicos; y la falta de familiaridad clínica con el espectro completo de la enfermedad.

Serología

La inmunofluorescencia indirecta (IFA) es el método serológico estándar para B. henselae y B. quintana. Sin embargo, la sensibilidad varía del 70–90% en la enfermedad aguda y puede ser inferior en infecciones crónicas o en inmunodeprimidos. Las reacciones cruzadas entre especies y con otros patógenos (Coxiella, Chlamydia) son frecuentes.

PCR y cultivo

La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en sangre, tejido linfoide o biopsia es el método más específico pero tiene baja sensibilidad en infecciones crónicas debido a la bacteriemia intermitente. La técnica de PCR digital droplet (ddPCR) mejora significativamente la sensibilidad en muestras con baja carga bacteriana.

Pruebas emergentes

El Galaxy Bartonella Testing (plataforma desarrollada por Galaxy Diagnostics), que combina la incubación del inóculo en medio líquido enriquecido (BAPGM) con PCR, ha mejorado la detección en pacientes con sospecha de bartonelosis crónica, logrando sensibilidades del 60–80% en series publicadas. Esta plataforma es especialmente útil en la evaluación de coinfecciones en pacientes con enfermedad de Lyme refractaria.

Tratamientos disponibles

El tratamiento de la bartonelosis presenta retos particulares: la bacteria exhibe tolerancia a varios antibióticos in vivo a pesar de ser sensible in vitro, probablemente por su capacidad de persistencia intracelular y por la formación de biopelículas. En el contexto de coinfección con Borrelia, el tratamiento debe contemplar simultáneamente ambos patógenos, lo que requiere una estrategia antibiótica cuidadosamente planificada.

Tratamiento antibiótico convencional

Enfermedad por arañazo de gato no complicada

En pacientes inmunocompetentes con EAG leve, el tratamiento antibiótico es opcional ya que la resolución espontánea ocurre en la mayoría de los casos. Cuando se indica tratamiento (formas moderadas-graves), la azitromicina es el antibiótico de primera línea:

• Azitromicina: 500 mg/día en adultos (10 mg/kg/día en niños) durante 5 días. Reduce la duración de la linfadenopatía en un 50–80% según estudios controlados.
• Alternativas: doxiciclina 100 mg/12 h, eritromicina 500 mg/6 h, rifampicina 300 mg/12 h, por 10–14 días.

Bartonelosis diseminada e infección sistémica

Las formas diseminadas, la endocarditis y la infección en inmunodeprimidos requieren tratamientos prolongados:

• Doxiciclina 100 mg/12 h + rifampicina 300 mg/12 h: combinación estándar para bartonelosis sistémica. La adición de rifampicina mejora la erradicación intracelular. Duración: 3–6 meses.
• Gentamicina IV (3 mg/kg/día) durante 2 semanas: indicada en endocarditis por Bartonella; se combina con doxiciclina o ampicilina oral para completar 6 semanas de tratamiento.
• Ciprofloxacino 500 mg/12 h: alternativa en intolerancia a doxiciclina, aunque con menor evidencia de eficacia intracelular.
• Claritromicina 500 mg/12 h: opción en afectación de sistema nervioso central (mejor penetración en barrera hematoencefálica que azitromicina).

Coinfección Bartonella-Borrelia

No existen ensayos clínicos aleatorizados específicos para la coinfección. Las recomendaciones se basan en estudios observacionales, series de casos y opinión de expertos. Las estrategias más utilizadas incluyen:

• Doxiciclina 100 mg/12 h: activa frente a ambos patógenos (Borrelia y Bartonella), lo que la convierte en el antibiótico de elección cuando se sospecha coinfección.
• Protocolo de Burrascano: propone ciclos prolongados (6–12 meses) con doxiciclina + rifampicina + metronidazol en casos de coinfección con persistencia sintomática; sin embargo, la evidencia de calidad de esta aproximación es limitada.
• Combinación doxiciclina + azitromicina: algunos clínicos especialistas en enfermedad de Lyme proponen la combinación para cubrir simultáneamente las formas celulares de Borrelia y Bartonella.
• Ceftriaxona IV (2 g/día, 4–6 semanas): indicada en neurobartonelosis grave o neuroborreliosis concurrente.

El Grupo Europeo de la Enfermedad de Lyme (EUCALB) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) no han publicado guías específicas de tratamiento para la coinfección Bartonella-Borrelia. Esta laguna en la literatura científica subraya la necesidad urgente de ensayos clínicos diseñados para esta población.

Terapias alternativas y complementarias con respaldo científico

El interés creciente en terapias no convencionales para la bartonelosis y la enfermedad de Lyme responde, en parte, a la insatisfacción con los resultados del tratamiento antibiótico prolongado y a la necesidad de opciones para pacientes con intolerancia, contraindicaciones o resistencia. A continuación se presentan las terapias con mayor respaldo científico o con estudios preliminares prometedores:

Cryptolepis sanguinolenta

Esta planta africana, utilizada tradicionalmente para el tratamiento de la malaria, contiene alcaloides (cryptolepina, neocryptolepina) que han demostrado actividad bacteriostática y bactericida frente a Bartonella en estudios in vitro. El laboratorio de Eva Sapi (Universidad de New Haven) publicó en 2020 datos mostrando que el extracto de Cryptolepis inhibe el crecimiento de B. henselae con una CMI competitiva respecto a varios antibióticos. Su uso como tintura hidroalcohólica es la forma de administración más extendida en medicina herbal integrativa para el tratamiento adyuvante de la enfermedad de Lyme.

Artemisia annua (artemisina)

El extracto de Artemisia annua y su derivado semisintético artemisinina son bien conocidos por su actividad antipalúdica. Estudios in vitro han demostrado actividad antibartonella, posiblemente mediada por la generación de radicales libres que afectan las proteínas de la membrana bacteriana. Además, Artemisinina ha mostrado actividad contra las formas persistentes (biofilm) de Borrelia in vitro. La combinación Artemisia + doxiciclina está siendo evaluada en modelos animales con resultados preliminares favorables.

Allium sativum (ajo)

El ajo contiene compuestos organosulfurados —alicina y ajoene— con propiedades antibacterianas documentadas in vitro frente a múltiples patógenos. Feng et al. (2019) publicaron un estudio comparativo en el que el aceite de ajo mostró actividad bactericida frente a las formas persistentes de Borrelia burgdorferi comparable a la de algunos antibióticos, y superior a la doxiciclina en la eliminación de biofilm. Aunque los datos específicos para Bartonella son escasos, la actividad intracelular del ajoene sugiere potencial relevancia en bartonelosis.

Andrographis paniculata

Esta planta de la medicina tradicional ayurvédica contiene andrografólido, un diterpeno lactona con propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antimicrobianas. Ha demostrado actividad frente a Borrelia burgdorferi en estudios in vitro (Sapi et al., 2020), y se utiliza ampliamente en protocolos herbolarios para la enfermedad de Lyme (protocolo Buhner). Aunque los datos directos sobre Bartonella son limitados, sus efectos inmunomoduladores pueden ser beneficiosos en el contexto de la coinfección.

Cat's claw (Uncaria tomentosa)

La uña de gato contiene alcaloides oxindólicos y taninos con propiedades inmunoestimulantes y antiinflamatorias. Estudios in vitro muestran actividad frente a biopelículas de Borrelia (Sapi et al., 2020). Se utiliza como adyuvante en protocolos herbolarios de Lyme coinfección, con la hipótesis de que potencia la respuesta inmunológica celular deprimida por Bartonella. La dosis habitual como tintura es de 1–3 ml (1:5 en 60% etanol) dos veces al día.

Berberina

La berberina, alcaloide presente en Berberis vulgaris, Hydrastis canadensis (sello de oro) y otras plantas, tiene actividad antibacteriana de amplio espectro documentada en estudios in vitro. Algunos trabajos preliminares sugieren actividad frente a Bartonella por inhibición de la topoisomerasa bacteriana. Además, la berberina ha demostrado propiedades antiinflamatorias que pueden ser beneficiosas en el manejo de síntomas articulares y neuropáticos de la coinfección.

Aceite esencial de orégano (carvacrol y timol)

El aceite esencial de Origanum vulgare, rico en carvacrol y timol, ha demostrado actividad bactericida frente a múltiples bacterias Gram-negativas, incluyendo potencial efecto sobre el biofilm bacteriano. Feng et al. (2019) incluyeron el aceite de orégano en su estudio comparativo de agentes naturales frente a persisters de Borrelia, obteniendo resultados favorables. Dada la estructura Gram-negativa de Bartonella, se postula una actividad potencial aunque los estudios específicos son escasos. Se utiliza en cápsulas de aceite esencial encapsulado (dosis de 200–400 mg/día de extracto estandarizado al 5% de carvacrol) o como tintura.

Lactoferrina y modulación del hierro

Bartonella requiere hierro para su metabolismo intracelular y ha desarrollado sistemas especializados de captación de hierro (sideróforos y receptores de hemoglobina). La lactoferrina, glicoproteína fijadora de hierro presente en secreciones mucosas y leche materna, tiene actividad antimicrobiana documentada frente a bacterias dependientes de hierro. Su uso oral como suplemento ha sido propuesto en el manejo coadyuvante de la bartonelosis crónica, aunque la evidencia clínica es aún insuficiente (Puliainen & Dehio, 2012).

Vitamina C en dosis altas

La vitamina C (ácido ascórbico) en dosis altas (intravenosa o liposomal) es utilizada en algunos protocolos integradores para la enfermedad de Lyme y coinfecciones, con el argumento de que potencia la respuesta inmunológica antioxidante, inhibe la replicación bacteriana intracelular y reduce la inflamación crónica. Los estudios publicados son predominantemente observacionales y carentes de grupo control. Sin embargo, la seguridad del tratamiento y el mecanismo biológico plausible justifican su mención como terapia complementaria bajo supervisión médica.

Bartonella y Borrelia: dinámica de coinfección

El estudio de la coinfección Bartonella-Borrelia en modelos animales y en estudios epidemiológicos humanos ha revelado interacciones complejas. En un estudio seminal, Breitschwerdt et al. (2009) documentaron la presencia simultánea de Bartonella spp. y Borrelia burgdorferi en pacientes con diagnóstico de enfermedad de Lyme crónica, destacando que en muchos casos la bartonelosis era la causa principal de síntomas atribuidos únicamente a Borrelia.

Vayssier-Taussat et al. (2015) condujeron el primer estudio prospectivo de coinfecciones en pacientes con eritema migratorio, encontrando que el 30% estaban coinfectados con al menos otro patógeno transmitido por garrapata. Los autores concluyen que el paradigma «una garrapata, un patógeno» debe abandonarse en la práctica clínica.

Desde el punto de vista inmunológico, se ha propuesto que la inmunosupresión inducida por Bartonella facilita la persistencia de Borrelia al deprimir la inmunidad adaptativa mediada por células T CD4+. Inversamente, la respuesta inflamatoria crónica de baja intensidad provocada por Borrelia puede facilitar la angiogénesis inducida por Bartonella. Este modelo de potenciación mutua podría explicar la mayor gravedad y cronicidad observada en pacientes coinfectados.

El reconocimiento de Bartonella como coinfección clínicamente significativa en la enfermedad de Lyme representa un avance importante en la comprensión de las enfermedades transmitidas por vectores. La convergencia geográfica y vectorial de Bartonella y Borrelia, junto con la superposición de sus manifestaciones clínicas, exige que los clínicos reconsideren el diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas persistentes atribuidos a enfermedad de Lyme.

Las principales lagunas de conocimiento que requieren investigación prioritaria incluyen: la verdadera prevalencia de la coinfección en poblaciones europeas; los mecanismos moleculares de interacción entre Bartonella y Borrelia in vivo; el impacto de la coinfección en la respuesta al tratamiento antibiótico estándar; y la validación de biomarcadores diagnósticos específicos para la coinfección. La investigación en terapias complementarias con base científica, aunque preliminar, abre vías prometedoras que merecen ser evaluadas en ensayos clínicos rigurosos.

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